Agrément Mélodie olfactive

Civilité: *

Nom : *

Prénom : *

Vous êtes un(e) : * 

Téléphone fixe: * 

Téléphone portable: 

Votre e-mail : * 

Date de naissance (jour/ mois /année): * 
Vous devez être majeur

Adresse postale complète: * Cette adresse servira pour les livraisons

Ville : *

Code postal : *

Je souhaite bénéficier des avantages de l'Agrément Achat Direct  *

Votre projet : * 
Choisissez un projet

N° de sécurité sociale si option VDI choisie: 

Adresse complète de mon Centre de Sécurité Sociale  
Si option VDI où commerciale choisie

J'ai pris note d'adresser par courrier postal un extrait KBis  

Numéro de TVA intracommunautaire :  

Date de votre demande d'agrément : *  ex : 12/03/2008

Nom de jeune fille et lieu de naissance :  si option VDI où commerciale choisie

Signature: * Nom, Prénom

Informations complémentaire : 

 Je reconnais avoir pris intégralement connaissance des Conditions Générales. Je m’engage à respecter toutes les obligations légales et règlementaires applicables à mon activité. Le caractère erroné des renseignements donnés ou le non-respect des clauses de cet agrément entraînerait la résiliation de plein droit de l’agrément, qui prendrait effet 7 jours après la réception d’une notification adressée par lettre recommandée avec avis de réception. Les informations recueillies par ce formulaire sont à usage interne, conformément à la loi N° 78-17 du 6 Janvier 1978, et vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations.